Change in web publishing of Aalto publication series for Aalto University Business School from beginning of 2014

Information and pdf-files of Business School publications in the Aalto series are now located in the Aaltodoc publication archive (Aalto University institutional repository)

eDiss - School of Business dissertations

Author:

Hänninen, Hannu

Title:

Negotiated risks : the Estonia accident and the stream of bow visor failures in the Baltic ferry traffic

Series:

Acta Universitatis oeconomicae Helsingiensis. A, ISSN 1237-556X; 300

Series no:

A-300

Year:

2007 Thesis defence date: 2007-05-16

Discipline:

Organization and Management

Index terms:

decision making; kriisi; laivaliikenne; merenkulku; navigation; negotiation; neuvottelut; organisaatio; organisaatiokulttuuri; organization; organizational culture; päätöksenteko; risk; risk management; riski; riskienhallinta; shipping companies; varustamot

Language:

eng

Bibid:

374609 | Availability info (Aalto-Finna)

ISBN:

978-952-488-127-2

Abstract (eng):

This doctoral dissertation explores the social and systemic processes that led to the capsizing of the passenger ro-ro ferry Estonia in the early hours of September 28, 1994 in the northern Baltic Sea. Before this inquiry it was known that the direct cause for the vessel’s sinking had been a bow visor failure and that there had been several earlier visor incidents in the Baltic ferry traffic without raising much concern inside the shipping industry. Hence, the starting point for the study was that the Estonia accident was not a separate failure but rather a culmination point for earlier safety problems in the Baltic ferry traffic. Another guiding idea was that the development of the accident cannot be separated from how risks have generally been perceived, handled, and regulated in shipping.

The attention in the study is widened from the accident itself to the surrounding social and institutional system in which it took place. Attention is directed to the shipping industry’s cultural and social structures and sustained behavior patterns, which promoted risk taking and the tolerance of visor problems. In the analysis the empirical data by the Investigation Commission of the Estonia accident is reinterpreted through a sociocultural framework. Also interview and other document material are analyzed.

The Estonia accident is found to be a systemic failure. It is explained how the established roles of the shipowners, the shipbuilders, the mariners and the regulatory agencies promoted the free flow of traffic, affected the perception and handling of the bow visor risk, and prevented a wider negotiation of this risk within the shipping industry. More, it is explained how the customs of shipbuilding, the general tolerance for failure, and the customs of the vessel trade promoted the local negotiation of the visor risk, thus preventing learning and regulatory development at the industry level.

The new interpretation of the Estonia tragedy and its background broadens the current understanding of the development of organizational and technological failures. So far we do not have many empirical studies in social science revealing how safety results from trial-and-error type of learning over long periods of time, and how social and cultural structures may distort industrial systems towards error inducement. Particularly, the significance of the findings from the case of visor failures in the Baltic ferry traffic adds new dimensions to the literature that explores how social context affects risk perceptions and the handling of risks in everyday life. Hence, the findings can be extended far beyond the case in focus.

Thesis defence announcement:

Aika: 16.5.2007 12:15
Paikka: HSE Chydenia-rakennuksen PWC-sali (G111)

Estonia-autolautan uppoamisen taustalla meriliikenteen vakiintuneet toimintamallit

KTM Hannu Hännisen organisaatioiden ja johtamisen alaan kuuluva väitöskirja "Negotiated Risks – The Estonia Accident and the Stream Of Bow Visor Failures in the Baltic Ferry Traffic” tarkastetaan Helsingin kauppakorkeakoulussa keskiviikkona 16.5.2007. Väitöstilaisuus alkaa klo 12 Chydenia-rakennuksen PWC-salissa, os. Runeberginkatu 22–24. Vastaväittäjänä toimii apulaisprofessori Michal Tamuz (University of Tennessee) ja kustoksena professori Risto Tainio.

Hänninen on perehtynyt väitöskirjassaan 28.9.1994 tapahtuneen 852 henkeä vaatineen Estonia-autolauttaonnettomuuden syihin ja taustatekijöihin. Hän esittää onnettomuudelle uuden selityksen, jossa huomio laajennetaan Estonian keulavisiirin pettämisestä aiempiin keulavisiirihavereihin ja meriliikenteen sosiaalisiin rakenteisiin ja kulttuuriin. Hänninen nojaa paljolti luotettavaksi osoittautuneeseen virallisen Tutkimuskomission tutkintaan. Hän analysoi Komission tutkimusaineiston ja keskeiset havainnot sosiokulttuurisesta viitekehyksestä. Lisäksi Hänninen on kerännyt ja analysoinut haastatteluja, artikkeleita ja muuta onnettomuuteen ja Itämeren autolauttaliikenteeseen liittyvää aineistoa.

Hännisen mukaan Estonia-autolautan uppoaminen oli systeeminen onnettomuus. Onnettomuuteen johtaneet prosessit nivoutuivat meriliikenteen vakiintuneisiin toimintamalleihin, joita uusinnettiin Itämeren autolauttaliikenteessä. Laivanomistajien, laivanrakentajien ja meriliikenteen säätelyä harjoittavien organisaatioiden vakiintuneet roolit ja valta-asetelmat vaikuttivat siihen, miten keulavisiiririskiä käsiteltiin ensin laivanrakennuksessa ja myöhemmin laivoja käytettäessä. Turvallisuuden osalta perusongelma Itämeren autolauttaliikenteessä oli, että riskeistä neuvoteltiin yleensä vain paikallisesti. Se, mitä visiirihavereista opittiin, jäi enimmäkseen yksittäisten laivanomistajien tietoon. Tämä esti visiirihavereista oppimisen koko ko. teollisuuden alan piirissä. Säätelyä harjoittavat organisaatiot olivat osin tietämättömiä visiiriongelmista sekä voimattomia ja haluttomia tiukentamaan visiirisäädöksiä.

Perinteinen kokemukselliseen tietoon ja teknologisiin standardeihin luottaminen laivan-rakentamisessa eivät enää toimineet nopeasti kasvaneessa Itämeren autolautta-liikenteessä. Laivanomistajien välinen kova kilpailu ja autolauttojen koon kasvattaminen olisi edellyttänyt laivanrakentamisen käytäntöjen ajanmukaistamista. Lisäksi meriliikenteen vanha perinne, jossa aaltojen aiheuttamia vahinkoja siedettiin, vaikutti siten, että visiiriongelmat hukkuivat muiden vähemmän kriittisten vahinkojen sekaan. Toisaalta turvallisuuteen liittyvää tietoa hävisi, kun käytettyjä autolauttoja myytiin tiheään tahtiin. Myös riskinhallintamenetelmien puute ja kehittymättömyys loi kulttuuria, jossa erilaisiin poikkeamiin ja varoitussignaaleihin ei ollut tarvetta kiinnittää erityistä huomiota.

Opponents:

Tamuz, Michal
professor
University of Tennessee, USA

Chairperson:

Tainio, Risto
professor

» List all School of Business dissertations | Search dissertations